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在線訪談
打擊欺詐騙取醫保基金專項行動
時間2018年11月2日 15:00
嘉賓市醫改辦主任 宋延舉
主持人
摘要為了進一步保障基本醫療保險基金安全,規范基本醫療保險監督管理,維護參保人員的合法權益,我省《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)已于今年6月1日起正式實施。市醫改辦主任宋延舉做客市政府網站“在線訪談”欄目,針對網友關注的我市醫保管理體制改革和打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動,作較為詳細的解讀。

主持人 (2018/11/02 15:00:43)


為了進一步保障基本醫療保險基金安全,規范基本醫療保險監督管理,維護參保人員的合法權益,我省《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(以下簡稱《辦法》)已于今年6月1日起正式實施。


主持人 (2018/11/02 15:01:36)


今天,市醫改辦主任宋延舉做客市政府網站“在線訪談”欄目,針對網友關注的我市醫保管理體制改革和打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動,進行政策解讀。


主持人 (2018/11/02 15:02:13)


宋主任,請給各位網友打個招呼吧。


宋延舉 (2018/11/02 15:02:39)


各位網友,大家下午好。


主持人 (2018/11/02 15:03:08)


請宋主任介紹下我市開展醫保管理體制改革試點工作。


主持人 (2018/11/02 15:09:11)


宋主任,截至目前,我市醫保管理體制改革總體進展情況如何?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:13:25)


自去年9月我市被省政府確定為醫保管理體制改革試點市以來,市委市政府高度重視,嚴格按照《關于在合肥、蚌埠、滁州市開展醫保管理體制改革試點工作的指導意見》(皖政辦〔2017〕79號文件)的部署和要求,緊盯改革目標、明確職責任務、細化工作舉措、狠抓工作落實。截至目前,我市基本完成省《指導意見》提出的試點工作相關任務,并取得階段性成效。


主持人 (2018/11/02 15:09:56)


我市是如何抓好醫保管理體制改革頂層設計的?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:13:53)


一是堅持高效推進。我市及時成立市醫保管理體制改革試點工作推進組,由市委常委、常務副市長金力具體負責改革試點工作。市、縣兩級均成立了醫改委及其辦公室,其中醫改辦(醫保辦、醫改監督稽查局)設在政府辦公室,獨立運行。2017年10月30日,市政府辦公室印發《滁州市醫保管理體制改革試點工作實施方案》(滁政辦〔2017〕68 號);2017年11月7日,市政府召開全市醫保管理體制改革試點工作啟動會議,試點工作在全市全面開展;2017年11月30 ,市政府印發《滁州市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)》(滁政〔2017〕79 號);2018年1月1日,醫保管理新體制正式開始運行。


二是實現職能整合。按照“三保統一經辦、兩保統一政策”的要求,整合城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鄉生育保險和新型農村合作醫療,實現統一經辦、統一管理,建立醫保運行管理新的體制和機制。市級層面整合原市醫保中心和瑯琊、南譙兩區分屬人社和衛計部門的醫保管理經辦機構;縣級層面整合分屬縣級人社和衛計部門的醫保管理經辦機構,成立市、縣兩級醫保基金管理中心(縣級醫保中心實行市、縣雙重管理)。


三是強化工作落實。市醫改委調整成立后,先后五次召開專題會議,研究部署醫保管理體制改革試點工作。建立醫改領導小組成員單位聯系指導縣(市、區)改革試點工作制度,對所轄8個縣(市、區)改革試點工作實施方案進行嚴格審核把關,確保改革政策得到精準落實。


主持人 (2018/11/02 15:11:21)


我市是如何推進醫保管理體制改革創新的?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:14:24)


一是完善城鄉居民基本醫保政策。我市醫保管理新體制在今年1月1日正式運行以后,我們堅持問題導向,密切關注新體制運行情況,在認真監測和深入調研的基礎上,通過認真研討,廣泛征求意見,制定了《滁州市2018年城鄉居民基本醫療保險市級定點醫療機構按病種付費工作實施案》等經辦與管理方面的多個配套政策文件。


二是推進醫保支付方式改革。下達了2018年按病種付費病種和醫保結算額度,其中市本級下達155個病種,截止9月底,全市按病種付費執行率為57.47(超出省級目標17.47個百分點)。


三建設醫保信息新系統。成立市、縣兩級信息化建設指導協調組,建立全市聯動協作機制。抽調精干力量、邀請業內專家,成立政策專家組和技術保障組。制定了《滁州市城鄉居民基本醫療保險信息化建設實施方案》,明確任務和職責分工,實行掛圖作戰。全市“三保合一”新信息系統已于7月1日零時順利上線運行,截至日前,系統運行平穩。省醫保辦也就我市此次建立的全省首個“三保合一”信息系統發來賀信。


主持人 (2018/11/02 15:12:11)


我市是如何加強醫保基金監督管理的?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:12:55)


一是強化醫保政策宣傳。今年3月份,市醫改委印發了《關于認真吸取騙保案件教訓從嚴加強醫保基金管理的通知》,號召全市上下深入開展學習教育,不斷強化基金管理。5月份, 在全市舉辦《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》培訓班, 培訓人數達2500多人次,實現了醫保管理機構、經辦機構、協議醫療機構、協議藥品人員全覆蓋。同時,印制并發放《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》宣傳冊3000份。9月19日,市政府召開全市打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動工作動員會,制定了專項行動方案和《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》宣傳方案,編印宣傳折頁15000余份,組織全市開展打擊欺詐騙保專項行動自查和交叉互查。


二是強化醫保基金監督。印發《滁州市基本醫療保險監督管理督查工作實施方案》,加大日常巡查和專項督查力度。截止9月底,全市各級醫保管理、經辦機構共對1227家協議醫療機構、協議零售藥店進行監督檢查,發現違規4606人次,從基金結算中扣減479.01萬元,暫停協議醫(藥)機構9家;受理舉報案件20起,查實違規17人次,從基金結算中扣減11.41萬元;異地核查案件143件,查實違規案件8件,從基金結算中扣減21.74萬元。


主持人 (2018/11/02 15:15:06)


請宋主任繼續就打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動進行解讀。


主持人 (2018/11/02 15:15:27)


制定出臺《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》的背景是什么?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:15:52)


黨的十九大強調“按照兜底線、織密網、建機制的要求,全面建成覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次社會保障體系”,明確了今后一個時期社會保障體系建設和醫保改革發展的方向。要不斷推動醫保事業健康更可持續發展,必須強化醫保法治建設,運用法治思維和法治手段,管好用好老百姓“看病錢”、“救命錢”。


主持人 (2018/11/02 15:16:22)


《辦法》的主要有哪些特點。


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:16:52)


《辦法》經過合法性審查、公眾參與、調查研究、部門協調、專家論證等立法程序的精心打磨,既充分體現了科學性、針對性、現實性,又較好兼顧了時代性、創新性、前瞻性。主要表現為:


一是適用范圍全。《辦法》遵循黨的十九大對加強社會保障體系建設提出的新要求,緊跟國家改革步伐,并結合醫保改革發展方向及我省醫保改革實際,明確縣級以上人民政府承擔基本醫療保險行政管理職責的部門,負責本行政區域內的基本醫療保險監督管理工作,將職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險全部納入適用范圍。同時,明確職工醫療救助、大病保險等其他社會醫療保險和長期護理保險、生育保險的監督管理,參照本辦法執行。


二是監管范圍廣。《辦法》結合醫療保險業務范圍和業務環節,對醫療保險基金“收、支、管、用”實施全口徑監管,對基金的足額征收、合規使用和規范管理等方面做出全面規范。在監管對象上,不僅包括參保單位、參保人員和協議醫療機構、藥店,還強調了對醫保行政部門和經辦機構及其工作人員的監督,規范醫保服務行為和醫保部門管理行為。


三是監管內容細。《辦法》不僅規定了相關單位、人員的權利和義務,還對醫保違法違規行為進行梳理、歸納,并作出了較為全面和具體的規定,全文禁止性條款達35項。《辦法》突出監管重點,緊緊抓住就醫與購藥兩個重要環節中涉及的主體——協議醫療機構、協議藥店,對掛床住院、虛假治療、過度治療和串換藥品等違法違規行為,分別對協議醫療機構和協議零售藥店作出13項和6項禁止性規定,從制度上堵住基金“跑、冒、滴、漏”。


四是監管方式新。《辦法》針對醫保管理服務方面存在的突出問題,創新監管方式,體現制度防、人防、物防和技防的有機結合,確定了政府監督、協議管理、智能監控、信用監督和社會監督等相互疊加的監管方式,實施多層次、全方位、廣覆蓋的監管。《辦法》突出以推進醫保智能監管為目標,把監管觸角從事后向事前、事中前移,實施事前、事中、事后的全程監督。


五是懲處規定明。《辦法》專設法律責任一章,對不同對象、不同形式的違法違規行為均明確和細化了法律責任。對騙取醫療保險基金支出的,由醫保行政部門責令退回騙取的基本醫療保險基金,并對協議醫療機構處騙取金額2到5倍的罰款;對協議醫療機構、協議藥店違反本辦法有關規定的,由醫保行政部門責令限期改正,逾期不改的,按照協議約定暫停1到6個月醫療保險結算關系,直至解除服務協議;涉嫌犯罪的,依法移送有關機關查處。同時,《辦法》對醫保行政部門、經辦機構和其他部門及其工作人員的法律責任作了相應規定,明確處分內容。


主持人 (2018/11/02 15:17:13)


《辦法》頒布實施有什么重要意義?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:17:48)


這是我省第一部基本醫療保險政府規章,填補了我省醫療保險制度法制建設空白,它對推動建立我省醫保監管長效機制,推進我省醫保事業持續健康發展具有重要意義。一是有力促進了醫療保障體系建設。二是有力促進了醫療保險基金風險防范。三是有力促進了醫保監管依法治理體系的建立。四是有力促進了醫療保險管理執法規范。五是有力促進了形成監管合力。


主持人 (2018/11/02 15:18:20)


《辦法》的框架如何制定?它的適用范圍是什么?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:19:03)


《辦法》分總則、參保與繳費、服務與管理、監督檢查、法律責任、附則6章,共40條;《辦法》適用于本省行政區域內職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險的監督管理,其中,城鄉居民基本醫療保險包括城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。


主持人 (2018/11/02 15:19:24)


《辦法》對監管方式有何創新?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:19:40)


一是細化了監督檢查的方式,明確采取日常監督和專項監督、現場監督檢查和非現場監督檢查相結合的方式加強監管。二是明確承擔基本醫療保險行政管理職責部門的監管職責和監管措施。三是明確財政、審計等部門的監管職責。四是突出行政監管與社會監督相結合。


主持人 (2018/11/02 15:20:00)


《辦法》針對“套保”“騙保”等行為作何制度設計?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:20:25)


《辦法》主要從四個方面進行規范:


一是明確規定不得有哪些行為。如協議醫療機構及其人員不得為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療,不得采取掛床住院、分解住院、疊床住院、虛假住院、虛假治療等一系列違規手段騙取基本醫療保險基金。


二是明確規定了用人單位、參保人員、協議醫療機構、協議藥店、經辦機構及其工作人員、醫保行政部門違反本辦法的法律責任,對“套保”“騙保”等行為明確規定了相應處罰措施。


三是細化了監督檢查的方式,明確采取日常監督和專項監督、現場監督檢查和非現場監督檢查相結合的方式加強監管,明確醫保行政部門的監管職責和監管措施,明確財政、審計等部門的監管職責。


四是突出行政監管與社會監督相結合,建立基本醫療保險違法失信行為記錄、歸集、公示制度和第三方評價、舉報投訴獎勵等制度。


主持人 (2018/11/02 15:20:45)


投保義務人或法定受益人的哪些行為屬于醫療保險欺詐行為?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:21:06)


醫療保險投保義務人,是指對醫療保險承擔繳費義務的單位和個人;醫療保險法定受益人,是指可以依法從醫療保險獲得利益的個人,包括醫療保險被投保人及其近親屬。醫療保險投保義務人和法定受益人是醫療保險最主要和最直接的利益相關者,欺詐行為主要包括:偽造戶籍、學籍、勞動人事關系或者冒用他人資料等方式參加基本醫療保險;出借、冒用醫保卡就醫;偽造、虛開治療費用票據報銷;違規或過量開藥并轉賣等。


主持人 (2018/11/02 15:21:23)


社保經辦機構及其工作人員的哪些行為屬于醫療保險欺詐行為?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:21:43)


社保經辦機構是指在整個社保運行過程中主管醫療保險基金的籌集、管理、支付、監督等工作的機構。經辦機構及工作人員的欺詐行為主要包括:騙取或者協助他人騙取基本醫療保障待遇。


主持人 (2018/11/02 15:21:59)


協議醫療機構及其工作人員的哪些行為屬于醫療保險欺詐行為?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:22:16)


協議醫療機構的欺詐行為主要包括:使用參保人員個人賬戶資金支付基本醫療保險基金支付范圍以外的費用,或者套取個人賬戶資金;將非參保人員的醫療費用納入基本醫療保險基金支付范圍,或者通過串換疾病診斷、藥品、醫療服務項目等手段將基本醫療保險基金支付范圍以外的醫療費用納入支付范圍;違反疾病診療常規、技術操作規程等,為參保人員提供過度或者無關的檢查、治療,造成基本醫療保險基金損失;將基本醫療保險結算信息系統提供給非協議醫療機構使用,或者將基本醫療保險業務交由非協議醫療機構辦理;采取掛床住院、分解住院、疊床住院等手段騙取基本醫療保險基金;采取虛假住院或者虛假治療等手段騙取基本醫療保險基金;偽造、變造醫療文書、財務賬目、藥品(醫用材料)購銷憑證等材料騙取基本醫療保險基金;違反藥品或者醫療服務價格管理規定,擅自提高收費標準或者分解收費、重復收費,騙取基本醫療保險基金。


主持人 (2018/11/02 15:22:34)


協議藥店及其工作人員的哪些行為屬于醫療保險欺詐行為?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:22:55)


協議藥店的欺詐行為主要包括:編造醫療文書或者醫學證明騙取基本醫療保險基金;違反基本醫療保險有關規定,串換藥品(醫用材料、器械)或者將藥品(醫用材料、器械)以外的其他物品納入基本醫療保險費用結算;為他人利用基本醫療保險憑證套取基金提供幫助;冒用參保人員名義進行基本醫療保險費用結算,或者偽造參保人員購買記錄騙取基本醫療保險基金;與非協議藥店串通,將非協議藥店發生的費用納入基本醫療保險信息系統結算或者基本醫療保險個人賬戶支付;騙取、協同騙取基本醫療保險基金的其他行為。


主持人 (2018/11/02 15:23:11)


《辦法》對參保與繳費進行了那些規范?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:23:28)


為保證基本醫療保險擴大覆蓋面、加強基金征繳稽核力度,做到應收盡收,《辦法》分別從規范用人單位及其參保人員的參保繳費行為、基本醫療保險經辦機構的規范核定繳費基數、基本醫療保險基金征收機構的依法足額征收基金等方面,作出細化規定。同時,針對“重復參保”問題,《辦法》明確規定:已參加職工基本醫療保險的人員在保期間,不再參加城鄉居民基本醫療保險。居住地與戶籍地不一致的城鄉居民可以選擇一地參加城鄉居民基本醫療保險;已在一地參加城鄉居民基本醫療保險的,不得在另一地同期參保。


主持人 (2018/11/02 15:23:47)


《辦法》對協議醫(藥)機構的服務與管理作何規定?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:24:05)


為加強對協議醫療機構、協議零售藥店的協議管理,《辦法》規定經辦機構應當按照平等自愿、協商一致的原則,與符合條件的醫療機構、零售藥店簽訂醫保服務協議,建立醫療費用結算關系。《辦法》還對協議醫療機構及其人員提供的基本醫療保險醫療服務、協議藥店及其人員提供的基本醫療保險藥品銷售服務,以及經辦機構履行基本醫療保險經辦服務職責等行為予以詳細規范。


主持人 (2018/11/02 15:24:22)


欺詐騙取醫保基金除承擔《辦法》規定的法律責任外,是否承擔刑事責任?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:24:51)


2014年4月24日全國人大常委會最新通過的刑法解釋明確:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的,屬于刑法第二百六十六條規定的詐騙公私財物的行為。根據《刑法》第266條的規定,詐騙公私財物,數額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制,并處或單處罰金;數額巨大或者有其他嚴重情節的,處三年以上十年以下有期徒刑,并處罰金;數額特別巨大或者有其他特別嚴重情節的,處十年以上有期徒刑或者無期徒刑,并處罰金或者沒收財產。目前司法實踐中對醫療保險欺詐亦是以詐騙罪認定。安徽省對詐騙罪數額認定標準作出明確規定:詐騙公私財物“數額較大”,以五千元為起點;詐騙公私財物“數額巨大”,以五萬元為起點;詐騙公私財物“數額特別巨大”,以五十萬元為起點。


主持人 (2018/11/02 15:25:14)


最后請問宋主任,如何確保《辦法》有效貫徹落實?


市醫改辦主任 宋延舉 (2018/11/02 15:25:36)


為盡快形成政府領導、部門聯動、依法監管、違法必究的監管體制,確保《辦法》落地生根,一要開展專題普法宣傳,提高社會公眾對《辦法》的知曉度。在全市范圍內組織專門基本醫療保險監督管理業務培訓,確保相關人員全覆蓋。二要優化再造監管流程,對既有的相關配套政策和行政執法流程進行完善。同時,確保需要新出臺的配套政策及時跟進。三要主動接受監督管理,及時動態調整權責清單和公共服務清單,統籌優化相關政務服務事項實施清單。按照《辦法》監管措施認真履職盡責,秉公執法的同時,主動接受監督,讓權力在陽光下運行。


主持人 (2018/11/02 15:26:23)


謝謝宋主任詳細的解讀,由于時間關系,本期訪談即將結束。再次感謝宋主任的到來,各位網友,我們下期再見。



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